Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi Eczane Biriminde ilaç yönetiminde risk analizi yöntemiyle ramak kala olayların belirlenmesi ve değerlendirilmesi
Determining near miss events (Risks) using risk analysis method in drug management: Balıkesir Private Sevgi Hospital Central Pharmacy Unit example
- Tez No: 880476
- Danışmanlar: PROF. DR. ABDURRAHMAN HÜSEYİN BASKIN, DR. ÖĞR. ÜYESİ VAHİDE BAYRAKAL
- Tez Türü: Yüksek Lisans
- Konular: Sağlık Eğitimi, Health Education
- Anahtar Kelimeler: Hasta güvenliği, Patient safety
- Yıl: 2024
- Dil: Türkçe
- Üniversite: Dokuz Eylül Üniversitesi
- Enstitü: Sağlık Bilimleri Enstitüsü
- Ana Bilim Dalı: Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı
- Bilim Dalı: Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Bilim Dalı
- Sayfa Sayısı: Belirtilmemiş.
Özet
Amaç: Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) Hastane Seti Sürüm 6.1' de ilaç yönetimi hedefi;“Hastanede ilacın yer aldığı tüm süreçlerde etkin yönetimini sağlamak, hasta ve çalışana yönelik riskleri en aza indirmektir.”şeklinde tanımlanmıştır ve ilaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılması gerektiği belirtilmiştir. Hastanede hasta güvenliğini gözetmek, hastane eczanesinde ilaç güvenliğini sağlamayı öncelikli tutarak ilaç yönetim sistemi oluşturmak ve ilaç yönetimi süreçleriyle ilgili riskleri belirlemede eczacıların ve eczane birim çalışanlarının etkin bir rol alması, hastaya ulaşabilecek tüm hata risklerinin en aza indirilmesinde son derece kritiktir. Araştırmamızın amacı; Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi Eczane Birimi'nde hasta ve çalışan güvenliğini gözeterek, hastane eczanesinde ilaç güvenliğini sağlamayı öncelikli tutarak, ilaç yönetimi süreçleriyle ilgili riskleri belirlemede eczacıların ve eczane birim çalışanlarının etkin bir rol almasını sağlayarak, hastaya ulaşabilecek tüm hata risklerinin en aza indirilmesi için ramak kala olayların belirlenip değerlendirilmesi ile bu risklerin kontrol altına alınması için risk analizi çalışmasının yapılması ve bu analiz sonuçlarına göre önlemler alınmasıdır. Yöntem: Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi Eczane Birimi'nde çalışan 1 eczacı, 1 eczacı teknisyeni, 1 tıbbi sekreter ve 1 destek personeli ile Mart 2024 tarihinde çalışma düzenini bozmayacak zamanlarda eczane iş akışı incelenerek ve Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi rehber alınarak ard arda, üç ayrı toplantı yapılmıştır. İlk toplantıda katılımcılara sağlıkta risk yönetimi konusunda bilgi verilerek farkındalık eğitimi yapılmış ve ramak kala olayların belirlenmesi için ramak kala olay ve kök neden analizine yönelik tanımlayıcı bilgiler aktarılmıştır. İkinci toplantıda belirlenen ramak kala olayların her biri için balık kılçığı yöntemi (etki-neden diyagramı) ile kök-neden analizleri yapılmıştır. Üçüncü ve son toplantıda ise ramak kala olayların iş akışına etkisinin risk analizi yapılmış ve etki-olasılık puanlarına göre sınıflandırılarak belirlenmiştir. Araştırmada; toplantılar sırasında tutanaklar ile kayıt altına alınan veriler, eczane biriminde görevli çalışanlar ile birlikte değerlendirilmiş ve ilaç yönetiminde ramak kala olaylar belirlenip ekip üyeleri tarafından doldurulan risk analizi tabloları veri toplama aracı olarak kullanılmıştır. Bulgular: Eczane birim çalışanları ile yapılan toplantılar ve değerlendirmelerden sonra eczanede ilaç yönetimi kapsamında hasta, çalışan ve ilaç güvenliğini ilgilendiren çok farklı risklerin olabileceği tespit edilmiştir. Toplantılarda verilen eğitimlerde birim çalışanları ramak kala olay, risk analizi çalışmaları, risk yönetimi hakkında bilgilendirilmiştir. Birim çalışanları tarafından 11 adet ramak kala olay belirlenmiş, ramak kala olaylara yapılan risk analizi çalışmasının sonunda iki tane çok düşük düzey risk, yedi tane düşük düzey risk, bir tane orta düzey risk ve bir tane ise yüksek düzey risk tespit edilmiştir. Sonuç: Hastanede ilaç yönetiminin tam ve doğru şekilde gerçekleştirilmesi, hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması için ramak kala olayların önlenmesi ve ilaç güvenliğinin; etkin ve güvenli bir sağlık hizmeti sunumu için kritik öneme sahip olduğu kanaatine varılmıştır.
Özet (Çeviri)
Objective: Drug management target in Health Quality Standards Hospital Set Version 6.1 is defined as“Ensuring effective management of all processes involving medicine in the hospital is minimizing risks to the patients and employees.”and it has been stated that regulations should be made for the safe administration of drugs. It is extremely critical to take care of patient safety in the hospital, to create a medication management system by prioritizing ensuring drug safety in the hospital pharmacy, and to take an active role of pharmacists and pharmacy unit employees in determining the risks related to medication management processes, in minimizing all risks of errors that may reach the patient. The purpose of our research is to identify and evaluate near-miss events by considering patient and employee safety in Balıkesir Private Sevgi Hospital Central Pharmacy Unit, prioritizing ensuring drug safety in the hospital pharmacy, ensuring that pharmacists and pharmacy unit employees take an active role in determining risks related to drug management processes in order to minimize all error risks that may reach the patient, to conduct a risk analysis study to control these risks and to take precautions according to the results of this analysis, Method: Three consecutive meetings were held with 1 pharmacist, 1 pharmacist technician, 1 medical secretary and 1 support staff working in Balıkesir Private Sevgi Hospital Central Pharmacy Unit, in March 2024, at times that would not disrupt the working order, by examining the pharmacy workflow and under the guidance of Dokuz Eylül University Risk Management Directive. At the first meeting, participants were informed about risk management in health and awareness training was provided, and descriptive information was provided regarding near miss events and root cause analysis to identify near misses. Root-cause analyzes were conducted using the fishbone method (effect-cause diagram) for each of the near-miss events identified in the second meeting. In the third and last meeting, a risk analysis of the impact of near-miss events on the workflow was made and determined by classifying them according to impact-probability scores. In the research, the data recorded with minutes during the meetings were evaluated together with the employees in the pharmacy unit, and near-miss events in drug management were identified and risk analysis tables filled out by team members were used as a data collection tool. Results: After meetings and evaluations with pharmacy unit employees, it has been determined that there may be many different risks regarding patient, employee and drug safety within the scope of drug management in the pharmacy. In the trainings given at the meetings, unit employees were informed about near-miss incidents, risk analysis studies and risk management. 11 near-miss incidents were identified by the unit staff, and at the end of the risk analysis conducted on the near-miss incidents, two very low-level risks, seven low-level risks, one medium-level risk and one high level risk were identified. Conclusion: It has been concluded that complete and accurate medication management in the hospital, prevention of near-miss incidents to ensure patient and employee safety, and medication safety has critical importance for providing an effective and safe healthcare service.
Benzer Tezler
- Ege bölgesi keçi liflerinin bazı önemli fiziksel, kimyasal özellikleri ve değerlendirme imkanları
Başlık çevirisi yok
NİLÜFER ERDEM
Doktora
Türkçe
1985
Tekstil ve Tekstil MühendisliğiEge ÜniversitesiTekstil Mühendisliği Ana Bilim Dalı
PROF. DR. GÜLSEREN YAZICIOĞLU
- Marmara bölgesindeki kavun ve karpuz yetiştiriciliğinin bugünkü durumu, sorunları ve öneriler
The Status of melon and water melongrowing in Marmara region at present and its Problems and recommedations
MEHMET GÜLER
- Balıkesir tavukçuluk işletmelerinin yapısal özellikleri üzerinde bir inceleme
Başlık çevirisi yok
MEHMET TOSUN
- Balıkesir ovasının ve yakın çevresinin jeomorfolojisi ile uygulamalı jeomorfolojisi
Başlık çevirisi yok
AYHAN ÖZOĞUL
- Bursa-Balıkesir bölgesi beyaz peynir işletmelerinin teknolojik yapıları ve üretilen beyaz peynirlerin kalitelerinin saptanması üzerinde bir araştırma
Başlık çevirisi yok
MEHMET ETEL
Yüksek Lisans
Türkçe
1987
Gıda MühendisliğiUludağ ÜniversitesiTarım Ürünleri Teknolojisi Ana Bilim Dalı
DOÇ. DR. OĞUZ KILIÇ