Kranial dural arteriovenöz fistüllerde endovasküler, cerrahi ve kombine tedavilerin kranial venöz remodeling ve klinik sonuçlara etkisi
The impact of endovascular, surgical, and combined treatments on cranial venous remodeling and clinical outcomes in cranial dural arteriovenous fistulas
- Tez No: 948026
- Danışmanlar: PROF. DR. MEHMET ERHAN TÜRKOĞLU
- Tez Türü: Tıpta Uzmanlık
- Konular: Nöroşirürji, Neurosurgery
- Anahtar Kelimeler: Dural arteriyovenöz fistül, venöz remodeling, cognard sınıflaması, embolizasyon, Dural arteriovenous fistula, venous remodeling, Cognard classification, embolization
- Yıl: 2025
- Dil: Türkçe
- Üniversite: Sağlık Bilimleri Üniversitesi
- Enstitü: Ankara Etlik Şehir Hastanesi
- Ana Bilim Dalı: Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
- Bilim Dalı: Belirtilmemiş.
- Sayfa Sayısı: 69
Özet
Amaç: Dural arteriovenöz fistüller (dAVF) arteriovenöz malformasyonlardan (AVM) farklı olarak bir nidusa sahip olmayan patolojik arteriovenöz şantlara sahip kranial vasküler anomalilerdir. DAVF'lerin kanama, parankimal ödem, intrakraniyal hipertansiyon, serebral ven trombozu (SVT), hidrosefali gibi mortalite ve morbiditeye neden olan bulgularının temelde en önemli nedeni venöz konjesyon, venöz reflü, kortikal venöz drenaj gibi intrakraniyal ven ve sinüslerin hemodinamik patolojileridir. Bu nedenle dAVF patofizyolojisinin venöz paterni klinik gidişata yön vermektedir. Çalışmamızda kliniğimizde tedavi edilen dAVF tanılı hastalarda tedavi sonrası gelişen venöz hemodinamik ve anatomik değişiklikler incelenmiştir. İntrakraniyal ven ve sinüslerdeki hemodinamik ve anatomik varyasyonlar“venöz remodeling”başlığı altında incelemiştir. Venöz remodeling başlığı altında incelenen parametreler dAVF hastalarının preoperatif ve postoperatif dijital subtraksiyon anjiografilerinde (DSA) superior sagittal sinüs, transvers sinüs, sigmoid sinüs ve kortikal venlerdeki rekanalizasyon ve kalibrasyon-opasifite artışı olarak belirlenmiştir. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Etlik Şehir Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniğinde 09.2022-01.2025 tarihleri arasında dural arteriovenöz fistül (dAVF) tanısı nedeni ile endovasküler, cerrahi ve kombine tedavi edilen 50 hasta dahil edilmiştir. Bu hastaların cinsiyet, yaş, başvuru şikayetleri, intrakraniyal kanama varlığı, başvuru glaskow koma skalası (GKS), dAVF tipi, dAVF'nin besleyici arteri ve drenaj veni, uygulanan tedavi yöntemi, intraoperatif komplikasyon varlığı, postoperatif GKS, taburculuk modifiye rankin skalası (mRS), postoperatif DSA ve kontrol DSA görüntülemesindeki venöz remodeling verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Bulgular: Toplam 50 hastanın yaşları 17 ile 74 arasında değişmekte olup, ortanca yaş 56 ortalama yaş 52,5 olarak bulunmuştur. Olguların %72'si erkek (n=36) ve %28'i kadındır (n=14). Başvuru semptomları içerisinde en sık baş ağrısı (BA) görülmüştür (n=30, %60). Bunu, bilinç değişikliği (n=12, %24), pulsatil tinnitus (n=7, %14) ve fokal nörolojik defisit (n=4, %8) izlemektedir. Anjiyografik bulgulara göre, fistüllerin %80'i anterior dolaşımdan, %40'ı posterior dolaşımdan besleyici almaktadır. Hastaların tamamına endovasküler ve/veya cerrahi tedavi uygulanmıştır. 30 hastada sadece endovasküler, 8 hastada kombine (endovasküler + cerrahi) ve 12 hastada ise sadece mikrocerrahi yöntemler ile tedavi edilmiştir. Yalnız endovasküler girişim ile tedavi edilen 30 olgunun 26'sında fistül tamamen oklüde edilmiştir. (embolizasyon başarı oranı %86,7). Dört olguda ise endovasküler işlemler ile tam kapatma sağlanamayarak ek cerrahi tedavi gerekmiştir. Kombine tedavi uygulanan 8 olgunun 7'sinde endovasküler girişim sonrası rezidü fistül cerrahi ile kapatılarak veya eksize edilerek tedavi sağlanmıştır. Genel olarak, endovasküler yöntemlerin nihai başarısı fistülün anjiyografik özellikleriyle yakından ilişkiliydi. Sonuç olarak serimizde endovasküler tedavi, çoğu olguda ilk tercih olup yüksek oranda başarıya ulaşmış, ancak kompleks anatomiye sahip bazı fisstülerde ek cerrahiye ihtiyaç duyulmuştur. Başarılı tedavi sonrası venöz sistemde gözlenen“remodeling”, hastalarda dikkat çekici oranda izlendi. Takip kontrol DSA'sı yapılan 38 hastanın 20'sinde (%52.6) fistülün bağlı olduğu dural sinüste venöz remodeling saptandı. Özellikle preoperatif anjiografisinde kortikal venöz drenaj(KVD) varlığı izlenen olgularda tedavi sonrası belirgin derecede“venöz remodeling”izlendi. Kortikal venöz drenaj (KVD) varlığı ile venöz remodeling arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu; KVD pozitif olguların önemli bir kısmında tedavi sonrası ilgili sinüste venöz remodeling izlenirken, KVD olmayan olgularda bu bulguya rastlanmadı (Ki-kare testi, p=0,004). Sonuç: Bu çalışma, dural arteriovenöz fistüllerin (dAVF) tedavisinde uygulanan endovasküler, cerrahi ve kombine yaklaşımların kranial venöz sistem üzerindeki etkilerini“venöz remodeling”kavramı çerçevesinde incelemektedir. Elde edilen veriler, tedavi yöntemlerinin teknik başarısının yanı sıra, özellikle kortikal venöz drenaj (KVD) varlığına sahip olgularda postoperatif dönemde venöz sinüslerde belirgin anatomik ve hemodinamik değişikliklerin oluştuğunu ortaya koymuştur. DAVF patofizyolojisinin temeli venöz sistemin hemodinamik parametrelerindeki patolojik değişiklikler olup başarılı tedavi sonrası normal fizyolojiye evrilen venöz sistem mevcut kliniğin iyileşmesindeki en önemli nedendir. Çalışmanın dikkat çekici bulgularından biri, başarılı tedavi sonrasında venöz sinüslerde izlenen remodeling olgusunun, KVD varlığı ile anlamlı düzeyde ilişkili olmasıdır. Bu durum, dAVF tedavisinde yalnızca şantın ortadan kaldırılmasının değil, aynı zamanda venöz remodeling paterninin takibinin de önemini vurgulamaktadır. Sonuç olarak, bu çalışma dAVF'li hastalarda tedavi sonrası venöz remodeling sürecinin hem tanısal hem de prognostik değeri olabileceğini göstermektedir. Ancak daha çok örneklemli, çok merkezli ve daha uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Aynı zamanda çalışmamız tedavi yaklaşımının bireyselleştirilmesinde venöz drenaj paternlerinin dikkate alınmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Özet (Çeviri)
Objective: Dural arteriovenous fistulas (dAVFs) are cranial vascular anomalies characterized by pathological arteriovenous shunts lacking a nidus, which distinguishes them from arteriovenous malformations (AVMs). The primary underlying mechanism behind the morbidity and mortality associated with dAVFs—manifesting as hemorrhage, parenchymal edema, intracranial hypertension, cerebral venous thrombosis (CVT), and hydrocephalus—is hemodynamic pathology involving intracranial veins and sinuses, such as venous congestion, venous reflux, and cortical venous drainage (CVD). Therefore, the venous pattern in dAVF pathophysiology significantly influences the clinical course. In this study, we evaluated the venous hemodynamic and anatomical changes observed following treatment in patients diagnosed with dAVF and treated in our clinic. Hemodynamic and anatomical variations in intracranial veins and sinuses were assessed under the concept of“venous remodeling.”Parameters evaluated under venous remodeling included recanalization and changes in calibration and opacification of the superior sagittal sinus, transverse sinus, sigmoid sinus, and cortical veins, based on preoperative and postoperative digital subtraction angiography (DSA) images. Materials and Methods: This retrospective study included 50 patients diagnosed with dAVFs and treated with endovascular, surgical, or combined approaches at Etlik City Hospital's Department of Neurosurgery between September 2022 and January 2025. Patient data included age, sex, presenting symptoms, presence of intracranial hemorrhage, admission Glasgow Coma Scale (GCS) score, dAVF type, feeding arteries and draining veins, treatment modality, presence of intraoperative complications, postoperative GCS, discharge modified Rankin Scale (mRS), and venous remodeling findings from postoperative and follow-up DSA images. Results: Patient ages ranged from 17 to 74 years, with a median age of 56 and a mean of 52.5 years. Of the cohort, 72% (n=36) were male and 28% (n=14) female. The most common presenting symptom was headache (n=30, 60%), followed by altered consciousness (n=12, 24%), pulsatile tinnitus (n=7, 14%), and focal neurological deficit (n=4, 8%). Angiographic findings revealed that 80% of the fistulas were supplied by anterior circulation arteries, and 40% by posterior circulation arteries. All patients underwent either endovascular and/or surgical treatment. Thirty patients were treated solely with endovascular techniques, eight with combined (endovascular + surgical) methods, and twelve with microsurgery alone. Of the 30 endovascularly treated patients, 26 achieved complete fistula occlusion (success rate: 86.7%). Four required additional surgery due to incomplete occlusion. Among the eight patients receiving combined treatment, surgical intervention successfully addressed residual fistulas in seven cases following endovascular attempts. Overall, the success of endovascular treatment was closely associated with the angiographic features of the fistula. In our series, endovascular therapy was the first-line approach in most cases and yielded high success rates; however, complex fistula anatomy necessitated additional surgical intervention in some patients. Notably, post-treatment venous remodeling was frequently observed. Among the 38 patients who underwent follow-up DSA, 20 (52.6%) exhibited venous remodeling in the dural sinus associated with the treated fistula. This remodeling was particularly prominent in patients with preoperative cortical venous drainage (CVD). A statistically significant association was identified between the presence of CVD and post-treatment venous remodeling; patients with CVD frequently showed remodeling, while those without CVD did not (Chi-square test, p=0.004). Conclusion: This study investigates the impact of endovascular, surgical, and combined treatment modalities on the cranial venous system in patients with dAVFs through the lens of venous remodeling. The findings indicate that beyond technical treatment success, patients with CVD are more likely to exhibit substantial anatomical and hemodynamic alterations in venous sinuses following treatment. Since the core of dAVF pathophysiology lies in the venous system's hemodynamic dysfunction, restoration of physiological venous flow post-treatment is a major determinant of clinical improvement. One of the study's key findings is the significant correlation between successful treatment-related venous remodeling and the presence of CVD. This underscores the importance of monitoring venous remodeling patterns in addition to eliminating the arteriovenous shunt itself. In conclusion, venous remodeling may have both diagnostic and prognostic value in patients with dAVFs. Further studies with larger sample sizes, multicenter designs, and longer follow-up periods are necessary. This study also highlights the importance of considering venous drainage patterns when personalizing treatment strategies for dAVFs.
Benzer Tezler
- Behçet hastalığına bağlı dural sinus trombozunun uzun dönem prognozu
Long term prognosis of dural sinus thrombosis due to behcet's disease
ENES ALİ KURT
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2017
Romatolojiİstanbul Üniversitesiİç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
PROF. DR. EMİRE SEYAHİ
- Üst klival bölgeye transnazal yaklaşımda cerrahi limitler: Mikroanatomik çalışma
Surgical limits in transnasal approach to upper clival region: A microanatomic study
ULAŞ AKTAŞ
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2012
AnatomiUludağ ÜniversitesiNöroşirürji Ana Bilim Dalı
PROF. DR. SELÇUK YILMAZLAR
- Spontan intrakranial hipotansiyon sendromunun kranial MR bulguları
Cranial MRI findings in spontaneous intracranial hypotension syndrome
AHMET BAŞ
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2009
Radyoloji ve Nükleer Tıpİstanbul ÜniversitesiRadyoloji Ana Bilim Dalı
DOÇ. DR. SAİT ALBAYRAM
- DSA, kontrastlı beyin mr ve mr venografi tetkikleri ile intrakranial dural venöz sinüslerin değerlendirilmesi
Evaluation of intracranial dural venous sinuses with dsa, contrast-enhanced MR imaging and mr venography
TANSU PINARBAŞILI
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2011
Radyoloji ve Nükleer TıpGaziosmanpaşa ÜniversitesiRadyoloji Ana Bilim Dalı
YRD. DOÇ. DR. ERKAN GÖKÇE