İntravenöz ilaç uygulama hatalarının hata türleri ve etkilerinin analizine göre incelenmesi: Bir iyileştirme çalışması
Investigation of intravenous medication errors according to failure modes and effects analysis: An improvement study
- Tez No: 366089
- Danışmanlar: PROF. DR. LEYLA DİNÇ
- Tez Türü: Doktora
- Konular: Hemşirelik, Nursing
- Anahtar Kelimeler: Hata türleri ve etkilerinin analizi, İlaç hataları, Hemşirelik, Failure modes and effects analysis, Medication Errors, Nursing
- Yıl: 2014
- Dil: Türkçe
- Üniversite: Hacettepe Üniversitesi
- Enstitü: Sağlık Bilimleri Enstitüsü
- Ana Bilim Dalı: Hemşirelik Esasları Ana Bilim Dalı
- Bilim Dalı: Belirtilmemiş.
- Sayfa Sayısı: 125
Özet
Araştırma, hemşirelerin intravenöz ilaç uygulama hatalarını, hata türleri ve etkileri analizine göre belirlemek ve bu hatalara yönelik yapılan iyileştirme çalışmalarının ilaç hatalarına etkisini ortaya koymak amacıyla analitik ve yarı-deneysel olarak yapılmıştır. Araştırmanın evrenini, Denizli Servergazi Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Genel Cerrahi ve Koroner Yoğun Bakım ünitelerinde çalışan hemşireler (N=49) ve bu ünitelerde bir yıl boyunca gerçekleştirilen intravenöz ilaç uygulamaları oluşturmuştur. Mevcut durumun belirlenmesi amacıyla hata türleri ve etkilerinin analizi yapılmış ve ardından yoğun bakım ünitelerinde 463 ilaç uygulaması gözlenmiştir. Ardından hemşirelere intravenöz ilaç uygulamalarına ve ilaç hatalarına yönelik eğitim verilmiş, öncesinde ve sonrasında bilgi düzeylerini belirlemek üzere çoktan seçmeli test soruları uygulanmıştır. Yapılan bu uygulamaların sonuçları değerlendirilerek intravenöz ilaç uygulamasına ilişkin hemşirelerle geliştirilen standart, intravenöz ilaç uygulaması ve ilaç hatalarına yönelik basılı ve sanal olarak ulaşılabilen bir dosya ve konsültan eczacı uygulamasını içeren bir iyileştirme çalışması oluşturulmuş, üç ay süreyle uygulamada kalmıştır. Bu sürenin sonunda iyileştirme çalışmasının etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla tekrar hata türleri ve etkilerinin analizi yapılmış ve hemşirelerin yaptıkları intravenöz ilaç uygulamaları (n=132) gözlenmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzdelikler, aritmetik ortalama, standart sapma, bilgi testi puanları, hata türleri ve etkilerinin analizi puanları kullanılmıştır. Araştırma bulgularına göre, intravenöz ilaç uygulamaları işlem basamaklarından; hekim isteminin alınması, hastanın doğrulanması basamaklarında iyileştirme çalışması öncesi ve sonrasında hata olmadığı, ilacın hazırlanması aşamasında hata oranının %34.10'dan %25'e düştüğü, ilacın uygulanması, kayıt tutma, hastanın izlenmesi ve ilaç eğitimi aşamalarında ise iyileştirme çalışması öncesi ve sonrası hata oranının %100 olarak aynı kaldığı, hata türleri ve etkilerinin analizi ile belirlenen alanlardaki hata türlerinin puanlarında azalma olduğu belirlenmiştir. Araştırma sonuçları doğrultusunda önerilerde bulunulmuştur.
Özet (Çeviri)
This analytic, semi-experimental study was conducted to identify medication errors according to failure mode and effect analysis and effects of improvement program on medication errors. The universe of study is comprised from nurses working Denizli Servergazi State Hospital intensive care units of anesthesiology and reanimation, general surgery, coronary (N=49) and intravenous medication administrations held for a year in these units. In order to determine the current situation, failure mode and effect analysis was conducted and then 463 intravenous medication administration was observed. Nurses were given education related with intravenous medication administartion and medication errors and then pre-and post multiple choice test questions was applied to determine their level of knowledge. The result of these practices are evaluated and created an improvement work that consist of intravenous medication administration standard, a printed and virtual file related with intravenous medication adminstration and medication errors, the consultant pharmacist, and these practices remained for three months. At the end of this period in order to evaluate the effectiveness of the improvement work, failure mode and effect analysis was reconducted and nurses' intravenous medication administrations (n=132) was observed. Numbers, percentages, mean, standard deviation, multiple choice test scores, priority risk numbers for failure mode and effects analysis were used in data assessment. According to findings, there were no errors at prescribing and verification of patient at before and after improvement s. At preparation of medication step, the error rate reduced from 34.10% to 25%. At administration of medication, recording, patient monitoring and medication teaching step, the error rate was constant as 100% before and after improvement work. The error types and areas determined by failure mode and effect analysis scores were decreased. Research recommendations are made based on the results.
Benzer Tezler
- İlaç uygulama hataları ve hataların raporlanmasına ilişkin hemşirelerin tutumlarının incelenmesi
The study of medication administration errors and approaches of nurses related to reporting of errors
PINAR BOL
Yüksek Lisans
Türkçe
2012
HastanelerDokuz Eylül ÜniversitesiSağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı
YRD. DOÇ. BAHATTİN TAYLAN
- Çocuk hastalarda yüksek riskli ilaçların uygulamasında WEB tabanlı çift göz kontrol programı kullanımının etkisi
The effects of using the web-based double eye control program on medication of HİGH risk drugs in pediatric patients
BESTE ÖZGÜVEN ÖZTORNACI
Doktora
Türkçe
2018
HemşirelikEge ÜniversitesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim Dalı
PROF. DR. DİDAR ZÜMRÜT BAŞBAKKAL
- İntravenöz ilaç uygulama hatalarını önlemeye yönelik girişim kontrol sisteminin geliştirilmesi
Development of intervention control system to prevent intravenous drogba administration errors
ZİLAN BARAN
Yüksek Lisans
Türkçe
2021
Hemşirelikİzmir Katip Çelebi ÜniversitesiHemşirelik Esasları Ana Bilim Dalı
PROF. DR. ESRA AKIN PALANDÖKEN
- Acil servise başvuran çocuk ve erişkin orak hücreli hastalarda ağrılı kriz yönetiminin değerlendirilmesi
Evaluation of painful crisis management in children and ADULT sickle cell patients applying to the emergency department
VAHİTYAFES AKYÜREK
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2022
Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıMersin ÜniversitesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
PROF. DR. SELMA ÜNAL
- Over kanserinde kullanılmak üzere lhrh reseptör hedefli peg-plga-pga triblok sisplatin içeren polimerik misellerin hazırlanması ve oral yolla kullanım olanaklarının in vitro/ ex vivo / in vivo araştırmaları
Preparation of lhrh receptor targeted cisplatin containing peg-plga-pga triblock polymeric micelles for use in ovarian cancer and investigation the possibilities in oral administration with in vitro/ex vivo/in vivo studies
İRFAN AKARTAŞ
Doktora
Türkçe
2017
Eczacılık ve FarmakolojiEge ÜniversitesiFarmasötik Teknoloji Ana Bilim Dalı
PROF. DR. HATİCE YEŞİM KARASULU