Geri Dön

PROSTETİK MİTRAL KAPAK REPLASMANI YAPILAN HASTALARDA KAPAK UYUMSUZLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Evaluation of Prosthesis- Patient Mismatch in Patients Undergoing Prosthetic Mitral Valve Replacement

  1. Tez No: 999861
  2. Yazar: SALTUK BUĞRAHAN TAŞ
  3. Danışmanlar: PROF. DR. ABDULLAH KEMAL TUYGUN, PROF. DR. ÖZLEM YILDIRIMTÜRK
  4. Tez Türü: Tıpta Uzmanlık
  5. Konular: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi, Thoracic and Cardiovascular Surgery
  6. Anahtar Kelimeler: Belirtilmemiş.
  7. Yıl: 2026
  8. Dil: Türkçe
  9. Üniversite: Sağlık Bilimleri Üniversitesi
  10. Enstitü: Hamidiye Tıp Fakültesi
  11. Ana Bilim Dalı: Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
  12. Bilim Dalı: Belirtilmemiş.
  13. Sayfa Sayısı: Belirtilmemiş.

Özet

AMAÇ:Mitral kapak replasmanı (MVR), ileri mitral kapak hastalıklarında semptomların azaltılması ve hemodinamik düzelmenin sağlanması amacıyla uygulanan etkin bir cerrahi tedavi yöntemidir. Bununla birlikte doğal mitral kapak; dinamik anulus yapısı, geniş ve değişken efektif açıklık alanı, esnek yaprakçıkları ve subvalvüler aparatın sol ventrikül (LV) geometrisi ile koordineli çalışması sayesinde kompleks bir fizyolojik ünite oluşturur. Prostetik kapaklar ise sabit anüler yapıya sahip, belirli bir efektif açıklık alanı bulunan mekanik sistemlerdir ve doğal kapağın dinamik özelliklerini tam olarak taklit edemezler. Bu nedenle mitral pozisyonda normal çalışan bir protez kapakta dahi belirli düzeyde transmitral gradiyent beklenir. Protez–hasta uyumsuzluğu (prosthesis–patient mismatch, PPM), protezin intrinsik yapısal veya mekanik disfonksiyonu olmaksızın, protezin efektif orifis alanının hastanın vücut yüzey alanı ve hemodinamik gereksinimi için yetersiz kalması sonucu relatif darlık fizyolojisinin ortaya çıkmasıdır. Mitral pozisyonda PPM varlığında diyastolik fazda akım hızları artar, ortalama ve maksimum transmitral gradiyent yükselir ve sol atriyal basınç yüklenmesi gelişebilir. Bu basınç artışı pulmoner dolaşıma yansıyarak egzersiz intoleransı ve efor dispnesi gibi klinik bulgulara neden olabilir.PPM'nin değerlendirilmesinde çoğunlukla istirahat transtorasik ekokardiyografi (TTE) bulguları kullanılmaktadır. Ancak mitral pozisyonun diyastolik akım özellikleri ve kalp hızına duyarlılığı göz önüne alındığında, istirahatte sınırda görülen hemodinamik değerler egzersiz sırasında belirgin hale gelebilir. Egzersizle artan kalp hızı ve kardiyak output gereksinimi, protezin sınırlı efektif alanı üzerinden daha yüksek hız ve gradiyent oluşmasına yol açabilir. Bu nedenle dinamik koşullarda yapılan değerlendirme, mitral PPM'nin hemodinamik önemini ortaya koymada istirahat ölçümlerine göre daha duyarlı olabilir. Protez boyutu, PPM gelişiminde temel belirleyicilerden biridir. Nominal ölçüsü küçük olan kapakların, özellikle geniş vücut yüzey alanına sahip hastalarda, relatif darlık fizyolojisine daha yatkın olabileceği düşünülmektedir. Bu bağlamda küçük ölçülü (örneğin 27 numara ve altı) protezlerle replasman yapılan hastalarda, daha büyük ölçülü (>27) protezlerle replasman yapılan hastalara kıyasla istirahat ve özellikle egzersiz sonrası hemodinamik parametrelerde daha belirgin artışlar gözlenmesi beklenebilir. Öte yandan mitral kapak replasmanının başarısı yalnızca hemodinamik parametrelerle değil, hastanın fonksiyonel kapasitesi ve yaşam kalitesi ile de xi değerlendirilmelidir. Bu nedenle objektif ekokardiyografik verilerin yanı sıra hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini değerlendiren standart ölçeklerin kullanılması önem taşımaktadır. Bu çalışmada, hemodinamik değerlendirmeye ek olarak Short Form-36 (SF-36) yaşam kalitesi anketi uygulanarak, protez boyutunun ve olası PPM'nin hastaların fiziksel ve mental yaşam kalitesi üzerindeki etkisi araştırılmıştır.Bu tez çalışması, MVR uygulanmış hastalarda protez boyutuna göre hemodinamik yanıtın istirahat ve kısa süreli egzersiz sonrası karşılaştırılmasını ve elde edilen objektif bulguların yaşam kalitesi ölçütleri ile ilişkisini ortaya koymayı amaçlamaktadır. GEREÇ VE YÖNTEMLER: Bu çalışma, İstanbul Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde gerçekleştirilen, tek merkezli, prospektif ve gözlemsel nitelikte bir araştırma olup, 2010–2025 yılları arasında mitral kapak replasmanı (MVR) uygulanmıştoplam 64 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar implante edilen protez kapak ölçüsüne göre 27 numara ve altı ile 27 numaranın üzeri olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Çalışmaya hemodinamik olarak stabil, transtorasik ekokardiyografik değerlendirmeye uygun ve iki dakikalık adım testini yapabilecek klinik durumda olan hastalar dahil edilmiş; aktif protez trombozu, akut kapak disfonksiyonu, ileri evre kalp yetmezliği, ciddi eşlik eden aort kapak hastalığı veya egzersiz yapmaya engel nörolojik/ortopedik kısıtlılığı bulunan hastalar dışlanmıştır. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut yüzey alanı (BSA), komorbiditeleri (hipertansiyon, diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kronik böbrek hastalığı, atriyal fibrilasyon vb.), mitral kapak replasmanının üzerinden geçen süre (yıl olarak), replase edilen kapakların markası, modeli, tipi (mekanik/biyoprotez) ve nominal ölçüsü kaydedilmiştir. Tüm hastalara istirahat durumunda standart transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapılmış; sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol ve sistol sonu çapları, sol atriyum çapı, maksimum transmitral hız, maksimum ve ortalama transmitral gradiyent, LVOT VTI, efektif orifis alanı (EOA) ve Doppler Velocity Index (DVI) ölçülmüştür; atriyal fibrilasyon varlığında ölçümler en az üç kardiyak siklus ortalaması alınarak değerlendirilmiştir. Hastalara yapılan çalışmalar sonucunda kardiyopulmoner stress testi ile benzer sonuçlara sahip olduğu için egzersiz olarak iki dakikalık basamak testi yapılması kararı verilmiştir (54,55).İstirahat ölçümlerinin ardından hastalara iki dakikalık adım testi uygulanmış ve test bitimini takiben mümkün olan en kısa sürede xii tekrar TTE yapılarak LVOT VTI, EOA, DVI, maksimum hız ve maksimum/ortalama transmitral gradiyent değerleri yeniden kaydedilmiş, istirahat ve egzersiz sonrası değerler arasındaki farklar (Δ değerler) hesaplanmıştır. Prostetik mitral kapak uyumsuzluğu (PPM), efektif orifis alanının vücut yüzey alanına indekslenmesiyle elde edilen EOAi değeri üzerinden değerlendirilmiş ve uyumsuzluk derecesi sınıflandırılmıştır. Ayrıca tüm hastalara sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla Short Form-36 (SF-36) anketi uygulanmış; fiziksel ve mental bileşen özet skorları analiz edilmiştir. İstatistiksel analizlerde sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma veya medyan (minimum–maksimum) olarak, kategorik değişkenler yüzde (%) olarak sunulmuş; gruplar arası karşılaştırmalarda uygun parametrik veya nonparametrik testler kullanılmış, istirahat ve egzersiz sonrası ölçümler eşleştirilmiş analizlerle değerlendirilmiş ve hemodinamik parametreler ile SF-36 skorları arasındaki ilişki korelasyon analizleri ile incelenmiş, p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR: Çalışmaya 2010–2025 yılları arasında mitral kapak replasmanı uygulanmış toplam 64 hasta dahil edildi. Hastaların 27'si (%42,2) kadın, 37'si (%57,8) erkekti. Ortalama yaş 54,3±12,3 yıl, operasyon üzerinden geçen süre ortalama 6,6±3,9 yıl olarak saptandı. Hastaların %50'sinde hipertansiyon, %26,6'sında atriyal fibrilasyon, %9,4'ünde kronik böbrek yetersizliği mevcuttu. Dört farklı mekanik kapak markası kullanıldığı görüldü; en sık kullanılan marka Carbomedics (%56,3) idi. Kapak ölçüleri 23–33 arasında değişmekte olup en sık 27 (%40,6) ve 29 (%35,9) numara kapak kullanılmıştı.Kapak ölçüsüne göre hastalar ≤27 (Grup-1, n=30) ve ≥29 (Grup-2, n=34) olarak iki gruba ayrıldı. Demografik özellikler açısından gruplar benzerdi; ancak cinsiyet dağılımı Grup-1'de erkek predominansı (%76), Grup-2'de kadın predominansı (%58) şeklinde idi (p=0,005). Yaş, NYHA sınıfı ve komorbiditeler açısından anlamlı fark saptanmadı.İstirahat ekokardiyografik parametrelerde Grup-2'de sol ventrikül boyutlarının daha geniş ve LVEF'nin daha düşük olduğu görüldü (LVEF: %58,6±4,1 vs %53,9±7,5; p=0,004). Sol atriyum çapı ve sağ atriyum alanı Grup-2'de anlamlı derecede daha yüksekti (p=0,029 ve p=0,046). İstirahat ortalama transmitral gradiyent Grup-1'de anlamlı olarak daha yüksekti (6,0±2,0 mmHg vs 4,5±1,6 mmHg; p=0,003). Mekanik mitral kapak EOA değeri Grup-1'de anlamlı olarak daha düşüktü (1,4±0,3 cm² vs 2,2±1,0 cm²; p<0,001).İki dakikalık basamak testi sonrası hemodinamik değerlendirmede her iki grupta da belirgin artış saptandı. Tüm hasta popülasyonunda maksimum xiii transmitral gradiyent 13,1±5,0 mmHg'den 22,6±9,6 mmHg'ye yükseldi (ortalama artış 9,4 mmHg; p<0,001). Ortalama transmitral gradiyent 5,2±2,0 mmHg'den 10,1±5,0 mmHg'ye yükseldi (artış 4,9 mmHg; p<0,001). Mitral kapak akım hızı ve kalp hızında da anlamlı artış gözlendi (p<0,001). EOA'da hafif azalma, DVI'da artış ve LVOT-VTI'de hafif artış saptandı (p<0,001).Gruplar karşılaştırıldığında, egzersiz sonrası EOA değeri Grup-1'de anlamlı olarak daha düşük kaldı (1,4±0,4 cm² vs 2,2±0,8 cm²; p<0,001). Test performansı (basamak sayısı) Grup-2'de daha yüksekti (85,6±16,2 vs 73,5±19,8; p=0,010). Egzersiz sonrası ortalama ve maksimum transmitral gradiyentlerde Grup-1 lehine daha yüksek değerler izlenmesine rağmen fark istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmadı.SF-36 yaşam kalitesi değerlendirmesinde gruplar arasında genel skor açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0,129). Alt boyutlarda yalnızca ruhsal sağlık parametresi Grup-2'de anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,004). Fiziksel fonksiyon, ağrı, genel sağlık ve diğer alt parametrelerde anlamlı fark gözlenmedi. SONUÇ: Bu çalışmada, prostetik mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda protez boyutunun hemodinamik performans üzerindeki etkisi istirahat ve egzersiz koşullarında değerlendirilmiştir. Küçük çaplı protez kapak (≤27 mm) implante edilen hastalarda istirahat ortalama transmitral gradiyent daha yüksek ve efektif orifis alanı daha düşük bulunmuş, egzersiz sonrası tüm hasta grubunda transmitral gradiyentlerde anlamlı artış izlenmiş ve küçük protez grubunda efektif orifis alanı düşük kalmaya devam etmiştir. Daha büyük protez kapak (≥29 mm) implante edilen hastalarda egzersiz performansı daha iyi saptanmakla birlikte, hemodinamik farklılıkların yaşam kalitesi skorlarına belirgin düzeyde yansımadığı görülmüştür. Sonuç olarak, mitral kapak replasmanında protez boyutu hemodinamik açıdan önemli bir belirleyici olup, özellikle küçük protezlerde relatif darlık fizyolojisi daha belirgin hale gelebilir ve dinamik değerlendirme yöntemleri olası protez–hasta uyumsuzluğunun ortaya konmasında istirahat ölçümlerine göre daha duyarlı olabilir.

Özet (Çeviri)

OBJECTIVE: Mitral valve replacement (MVR) is an effective surgical treatment for advanced mitral valve disease, aiming to reduce symptoms and improve hemodynamics. However, the native mitral valve represents a complex physiological unit consisting of a dynamic annulus, a wide and variable effective orifice area (EOA), flexible leaflets, and coordinated interaction between the subvalvular apparatus and left ventricular (LV) geometry. Prosthetic valves, in contrast, are rigid mechanical systems with a fixed annular structure and a predetermined effective orifice area, and therefore cannot fully replicate the dynamic properties of the native valve. Consequently, even a normally functioning prosthetic mitral valve is expected to have a certain degree of transmitral gradient.Prosthesis–patient mismatch (PPM) is defined as the presence of a relatively small effective orifice area in relation to the patient's body surface area (BSA), despite normal prosthetic function, resulting in a relative stenosis physiology. In the mitral position, PPM may lead to increased diastolic flow velocities, elevated mean and maximum transmitral gradients, and left atrial pressure overload, which may be reflected in pulmonary circulation as exercise intolerance and exertional dyspnea.PPM is commonly evaluated using resting transthoracic echocardiography (TTE). However, due to the diastolic flow characteristics of the mitral position and its sensitivity to heart rate, borderline hemodynamic findings at rest may become more pronounced during exercise. Increased heart rate and cardiac output demand during exertion may result in higher velocities and gradients across a prosthesis with limited effective orifice area. Therefore, dynamic assessment may provide greater sensitivity in identifying the hemodynamic significance of mitral PPM compared to resting measurements alone.Prosthesis size is a major determinant of PPM development. Smaller nominal valve sizes may predispose to relative stenosis physiology, particularly in patients with larger BSA. In this context, patients receiving smaller prostheses (≤27 mm) are expected to demonstrate higher resting and especially post-exercise gradients compared with those receiving larger prostheses (>27 mm). In addition to hemodynamic evaluation, the success of MVR should also be assessed in terms of xvi functional capacity and health-related quality of life. Therefore, this study also incorporated the Short Form-36 (SF-36) questionnaire to investigate the impact of prosthesis size and potential PPM on physical and mental quality of life.This study aimed to compare resting and short-term post-exercise hemodynamic responses according to prosthesis size in patients undergoing MVR and to examine the relationship between objective echocardiographic findings and quality-of-life measures. MATERIAL AND METHODS: This study was a single –centre,prospective,observational investigation conducted at Istanbul Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital. A total of 64 patients who underwent mitral valve replacement (MVR) between 2010 and 2025 were included in the study. Patients were divided into two groups according to the implanted prosthetic valve size: those with a valve size of ≤27 and those with a valve size of >27. Patients who were hemodynamically stable, suitable for transthoracic echocardiographic evaluation, and clinically able to perform the two-minute step test were included in the study, whereas patients with active prosthetic valve thrombosis, acute valve dysfunction, advanced heart failure, significant concomitant aortic valve disease, or neurological/orthopedic limitations preventing exercise were excluded. For all patients, demographic and clinical data including age, sex, height, weight, body surface area (BSA), and comorbidities (hypertension, diabetes mellitus, coronary artery disease, chronic kidney disease, atrial fibrillation, etc.) were recorded. Additionally, the time elapsed since mitral valve replacement (in years), as well as the brand, model, type (mechanical or bioprosthetic), and nominal size of the implanted prosthetic valve were documented. All patients underwent standard transthoracic echocardiography (TTE) at rest, and the following parameters were measured: left ventricular ejection fraction, left ventricular end-diastolic and end-systolic diameters, left atrial diameter, maximum transmitral velocity, maximum and mean transmitral gradients, LVOT VTI, effective orifice area (EOA), and Doppler velocity index (DVI). In patients with atrial fibrillation, measurements were obtained as the average of at least three cardiac cycles. Based on previous studies demonstrating results comparable to cardiopulmonary exercise testing, the two-minute step test was selected as the exercise modality (54,55). Following resting measurements, patients performed the two-minute step test, and transthoracic echocardiography was repeated as soon as possible after completion of xvii the test. Post-exercise measurements included LVOT VTI, EOA, DVI, maximum velocity, and maximum and mean transmitral gradients, and the differences between resting and post-exercise values (Δ values) were calculated. Prosthesis–patient mismatch (PPM) was evaluated using the effective orifice area indexed to body surface area (EOAi), and the degree of mismatch was classified accordingly. Furthermore, all patients completed the Short Form-36 (SF-36) questionnaire to assess health-related quality of life, and the physical and mental component summary scores were analyzed. In the statistical analysis, continuous variables were expressed as mean ± standard deviation or median (minimum–maximum), while categorical variables were presented as percentages. Appropriate parametric or nonparametric tests were used for comparisons between groups. Paired analyses were performed to evaluate differences between resting and post-exercise measurements, and correlations between hemodynamic parameters and SF-36 scores were examined using correlation analysis.P value < 0.05 was considered statistically significant. RESULT: The study included 64 patients (42.2% female, 57.8% male) with a mean age of 54.3±12.3 years and a mean postoperative duration of 6.6±3.9 years. Hypertension was present in 50% and atrial fibrillation in 26.6% of patients. The most commonly used prosthesis brand was Carbomedics (56.3%), and the most frequent valve sizes were 27 mm (40.6%) and 29 mm (35.9%). Group 1 (≤27 mm, n=30) and Group 2 (≥29 mm, n=34) were similar in baseline demographics except for sex distribution (p=0.005). At rest, mean transmitral gradient was significantly higher in Group 1 (6.0±2.0 mmHg vs 4.5±1.6 mmHg; p=0.003), and EOA was significantly lower (1.4±0.3 cm² vs 2.2±1.0 cm²; p<0.001).Following the two-minute step test, significant increases were observed in maximum gradient (from 13.1±5.0 to 22.6±9.6 mmHg; p<0.001 in group 1.) and mean gradient (from 5.2±2.0 to 10.1±5.0 mmHg; p<0.001 in group 2.) in the overall cohort. Mitral velocity and heart rate also increased significantly. Post-exercise EOA remained significantly lower in Group 1 (p<0.001). Exercise performance was higher in Group 2 (p=0.010).There was no significant difference between groups in overall SF-36 scores (p=0.129), although the mental health subscale was significantly higher in Group 2 (p=0.004). xviii CONCLUSION:In this study, the impact of prosthesis size on hemodynamic performance was evaluated under both resting and exercise conditions in patients who underwent prosthetic mitral valve replacement. Patients implanted with smaller prosthetic valves (≤27 mm) demonstrated higher mean transmitral gradients and lower effective orifice area at rest. Following exercise, a significant increase in transmitral gradients was observed in the overall cohort, and the effective orifice area remained lower in the small-prosthesis group. Although patients with larger prosthetic valves (≥29 mm) exhibited better exercise performance, the hemodynamic differences did not translate into a significant difference in quality-of-life scores. In conclusion, prosthesis size is an important determinant of hemodynamic performance after mitral valve replacement, and relative stenotic physiology may be more pronounced in smaller prostheses; dynamic assessment may therefore be more sensitive than resting measurements in detecting prosthesis–patient mismatch in the mitral position.

Benzer Tezler

  1. Tez No

    224746

    Mitral kapak replasmanı uygulanan hastalarda protez kapak hasta uyumsuzluğunun operasyon sonrası pulmoner arter basıncı üzerine olan etkisinin ekokardiyografi ile değerlendirilmesi

    The effect of prosthesis patient mismatch after mitral valve replacement on postoperative pulmonary arterial pressure evaluated with echocardiography

    ÖZKAN KÖSE

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2008

    Kardiyolojiİstanbul Bilim Üniversitesi

    Kardiyoloji Ana Bilim Dalı

    PROF. DR. SAİDE AYTEKİN

  2. Tez No

    906973

    Aort kapak replasmanı yapılan hastalarda, hasta kapak uyumsuzluğunun diyastolik fonksiyonlara ve fonksiyonel mitral yetmezliğine etkileri

    The effect of patient prosthesis mismatch on functional mitral regurgitation in patients with mechanical aortic valve replacement

    MEHMET EMİR EROL

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2014

    Göğüs Kalp ve Damar CerrahisiSağlık Bakanlığı

    Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

    PROF. DR. MUSTAFA KEREM VURAL

  3. Tez No

    16231

    Kalp kapak replasmanlarında erken ve geç dönem sonuçların değerlendirilmesi

    Başlık çevirisi yok

    NİLGÜN BOZBOĞA

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    1991

    Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisiİstanbul Üniversitesi

  4. Tez No

    862788

    Prostetik kalp kapağı ilişkili subklinik intravasküler hemolizin endotel ve kardiyovasküler sistem üzerine olan etkileri

    The effects of prosthetic heart valve-associated subclinical intravascular hemolysis on the endothelium and cardiovascular system

    YAKUP YUNUS YAMANTÜRK

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2024

    KardiyolojiAnkara Üniversitesi

    Kardiyoloji Ana Bilim Dalı

    PROF. DR. ÇAĞDAŞ ÖZDÖL

  5. Tez No

    157887

    On-X bileaflet kalp kapaklarının kısa ve orta dönem sonuçlarının değerlendirilmesi (Prospektif randomize çok merkezli klinik çalışma)

    Başlık çevirisi yok

    ÖZGE KORKMAZ UYMAZ

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2004

    Göğüs Kalp ve Damar CerrahisiAnkara Üniversitesi

    Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

    PROF. DR. REFİK TAŞÖZ

Geri Dön