Laparoskopik radikal prostatektomi yapılmış hastalarda pre-operatif prostat MRG'nin prostat kanserinde ekstraprostatik uzanımı tespit etme performansı ve cerrahi sınır pozitifliğini öngörebilirliği
Evaluation of preoperative prostate MRI for the detection of extraprostatic extension and prediction of positive surgical margins following laparoscopic radical prostatectomy
- Tez No: 966517
- Danışmanlar: PROF. DR. AHMET BAKİ YAĞCI
- Tez Türü: Tıpta Uzmanlık
- Konular: Radyoloji ve Nükleer Tıp, Radiology and Nuclear Medicine
- Anahtar Kelimeler: Prostat Kanseri, Ekstraprostatik Uzanım, Pozitif Cerrahi Sınır, Prostat MRG, Prostate Cancer, Extraprostatic Extension, Positive Surgical Margin, Prostate MRI
- Yıl: 2025
- Dil: Türkçe
- Üniversite: Pamukkale Üniversitesi
- Enstitü: Tıp Fakültesi
- Ana Bilim Dalı: Radyoloji Ana Bilim Dalı
- Bilim Dalı: Belirtilmemiş.
- Sayfa Sayısı: 122
Özet
Bu retrospektif çalışmanın amacı, laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) uygulanan prostat kanseri hastalarında, pre-operatif prostat manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularının patolojik ekstraprostatik uzanım (EPU) ve patolojik spesmenlerde pozitif cerrahi sınır (PCS) öngörüsünü, EPU öngörüsünde kullanılan derecelendirme veya evreleme sistemlerinin tanısal performansını değerlendirmek; EPU öngörüsünde kullanılan, pre-operatif prostat MRG'de saptanabilen bulguların PCS'yi saptayabilmedeki rolünü değerlendirmek, ayrıca lezyon yerleşim yeri, pelvik anatomik ölçümler gibi parametrelerin PCS ile ilişkisini değerlendirmektir. Yerel etik kurul onayı alındıktan sonra Aralık 2017-Aralık 2024 tarihleri arasında merkezimizde LRP operasyonu yapılan 623 hastadan, PI-RADS v2 asgari teknik şartlarını sağlayan, operasyon öncesi 6 ay içerisinde merkezimizde çekilen prostat MRG'si bulunan, MRG ve/veya operasyon öncesi prostata yönelik tedavi öyküsü bulunmayan 357 hasta dahil edilmiştir. Radyolojik değerlendirmeler, prostat MRG eğitimi tamamlanmış 4. yıl radyoloji asistanı ve üroradyoloji alanında 27 yıllık deneyime sahip bir radyoloji uzmanı tarafından, histopatolojik sonuçlardan habersiz şekilde, konsensus yoluyla gerçekleştirilmiştir. Klinik bilgilerden serum PSA düzeyi, lezyon biyopsisi sonucu belirlenen ISUP grubu; görüntülemeler üzerinden prostat volümü, PSA dansitesi ölçümleri yapılmıştır. Ardından indeks lezyonlar esas alınarak tümör kapsül temas uzunluğu (TKTU), indeks tümör volümü (İTV), kapsülde bombeleşme, kapsül düzensizliği, nörovasküler demet (NVD) tutulumu, rektoprostatik ve açıda (RPA) obliterasyon, direkt EPU uzanım bulguları gibi parametreler analiz edilmiştir. Serum PSA düzeyi, PSA dansitesi, TKTU, İTV parametreleri için ROC analizi eşliğinde kesme değerleri belirlenmiş, kesme değerlerine göre bulgular kategorize edilip, patolojik EPU ve PCS öngörüsünde olasılık oranları(OO) üzerinden risk analizleri yapılmıştır. xiv Ardından tüm bulgular için duyarlılık, özgüllük, negatif öngörü değeri (NÖD) ve pozitif öngörü değeri (PÖD) hesaplanmıştır. Patolojik EPU öngörüsünde, EPU derecelendirme sistemi ve T evreleme sistemlerinin tanısal performansları incelenmiştir. T evreleme sistemine ait bulgular, öncelikle erken ve geç dönem bulgular şeklinde sınıflandırılmış; ardından puanlama sistemine dayalı olarak belirlenen kesme değerleri doğrultusunda düşük ve yüksek riskli alt gruplara ayrılmıştır. Elde edilen bu dört alt grubun, patolojik EPU ile olan ilişkisi analiz edilmiştir. Çalışmaya dâhil edilen 357 hastanın medyan değerleri yaş için 62 (aralık, 51-78 yıl), prostat volümü için 44,06 cc (aralık, 13- 201), serum PSA düzeyi için 11,62 ng/ml (aralık, 1,26–96), PSA dansitesi için 0,36 ng/ml/cc (aralık, 0,03–2,8), İTV için 2,06 cc (aralık, 0,03–35,95), TKTU için 15,00 mm (aralık, 0–77) olarak bulunmuştur. Biyopsi ISUP skoru dağılımına bakıldığında, en sık gözlenen grup ISUP 2 (%47,9), ardından ISUP 3 (%17), ISUP 1 (%19), ISUP 4 (%6,1) ve ISUP 5 (%9,8) şeklinde sıralanmıştır. LRP sonrası patolojik spesmenlerde hastaların 199'unda (%55,7) EPU, 59'unda (%16,5) PCS saptanmıştır. Pre-operatif MRG bulgularına göre 206 hastada(%57,7) kapsülde bombeleşme, 171 hastada (%47,8) kapsülde düzensizlik, 97 hastada (%27,1) RPA obliterasyonu, 77 hastada (%21,5) VPA obliterasyonu, 59 hastada (%16,5) direkt EPU bulgusu izlenmiştir. EPU derecelendirme sistemine göre, hastaların 89'u (%24,9)“derece 0”, 84'ü (%23,5)“derece 1”, 125'i (%35)“derece 2”ve 59'u (%16,5)“derece 3”kategorisinde yer almıştır. PCS öngörüsünde anlamlı olabilecek riskli yerleşim lokasyonlarından distal apekste 85 hastada (%23,8), posterolateral kesimde 191 hastada (%53,5), anterior fibromüsküler stromada 40 hastada (%11,2), santral zon-seminal vezikül bileşkesinde 79 hastada (%22,1) lezyon saptanmıştır. T evreleme sistemine ait erken ve geç dönem bulguları için ROC analizinde sırasıyla eğri altındaki alan (EAA) değerleri 0.801 ve 0.814; EPU derecelendirme sistemi ve klinikle birlikte değerlendirilen EPU derecelendirme sistemi için hesaplanan EAA değerleri sırasıyla 0.829 ve 0.870 olup her iki yöntem de EPU öngörüsünde iyi performans göstermiştir. Patolojik olarak EPU ve PCS saptanan grupta medyan serum PSA değeri, PSA dansitesi saptanmayan gruba kıyasla anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. EPU öngörüsüne yönelik ROC analizinde serum PSA düzeyi için EAA değeri 0.669, kesme değeri 9,28 ng/ml, bu kesme değerinde %52,8 duyarlılık, %73,42 özgüllük; PSA dansitesi için EAA değeri xv 0.719, kesme değeri 0.14 ng/ml/cc, bu kesme değerinde %73,87 duyarlılık %61,15 özgüllük saptanmıştır. PCS öngörüsüne yönelik analizde EAA değeri serum PSA düzeyi için 0.587, kesme değeri 19,72 ng/ml, bu değerde duyarlılık %27,12 özgüllük %91,61; PSA dansitesi için EAA değeri 0.621, kesme değeri 0.264 ng/ml/cc, bu kesme değerinde duyarlılık %44.1, özgüllük %76.8 olarak saptanmıştır İTV değerleri, patolojik olarak EPU ve PCS saptanan grupta, saptanmayan gruba kıyasla daha yüksek bulunmuş olup EPU öngörüsüne yönelik ROC analizinde performansı değerlendiren EAA değeri 0.758 olarak hesaplanmıştır. Kesme değeri 1.512 cc olarak belirlenmiş olup bu değere ait duyarlılık %67,3 özgüllük ise %70,9 olarak hesaplanmıştır. PCS öngörüsüne yönelik analizde EAA değeri 0,621, en uygun kesme değeri 2,058 cc olarak hesaplanmış olup bu değerde duyarlılık %61, özgüllük ise %62 olarak bulunmuştur. Medyan TKTU değerleri, EPU bulunmayan hastalara kıyasla (11mm) EPU bulunan hastalarda (20mm) daha yüksek bulunmuştur. PCS bulunan (19mm) ve bulunmayan (12mm) grup arasında da medyan TKTU değerleri açısından anlamlı farklılık saptanmıştır. TKTU ile patolojik EPU arasındaki ilişkiye yönelik ROC analizinde hesaplanan EAA değeri 0.781, en uygun kesme değeri 13 mm olarak belirlenmiştir. Bu kesme değerinde duyarlılık %79.9 özgüllük %63.3 olarak hesaplanmıştır. PCS ile TKTU arasındaki ilişkiye yönelik yapılan analizde de EAA değeri 0.642, en uygun kesme değeri 20mm, bu kesme değerinde duyarlılık %49,15 özgüllük %69.8 olarak hesaplanmıştır. Pre-operatif MRG'de saptanan bulguların patolojik EPU ile ilişkisi değerlendirildiğinde kapsülde bombeleşme bulgusu için duyarlılık %71, özgüllük %67, PÖD %74, NÖD ise %70 olarak hesaplanmıştır. Kapsülde düzensizlik için duyarlılık %67, özgüllük %76, PÖD %78, NÖD %65 bulunmuştur. Direkt EPU bulgusu için duyarlılık %28, özgüllük %97, PÖD %93 NÖD ise %52 düzeyindedir. RPA obliterasyonu için duyarlılık %37, özgüllük %84, PÖD %75 ve NÖD %51 olarak belirlenmiştir. NVD tutulumu için duyarlılık %21, özgüllük %97, PÖD %91, NÖD ise %50 düzeyindedir. Patolojik spesmenlerdeki PCS'ye yönelik MRG bulgularının değerlendirilmesinde ise kapsülde bombeleşme bulgusu için duyarlılık %77,9, özgüllük %46,3, PÖD %22,3, NÖD ise %91,4 olarak hesaplanmıştır. Kapsülde düzensizlik bulgusu için duyarlılık %72,9 özgüllük %57,0, PÖD %25,1, NÖD %91,4 olarak bulunmuştur. Direkt EPU bulgusu için duyarlılık xvi ve PÖD %27,1, özgüllük ve NÖD %85,6 olarak bulunmuştur. NVD tutulumu için duyarlılık %22, özgüllük %88,9, PÖD %28,3, NÖD ise %85,2 olarak hesaplanmıştır. RPA obliterasyonu ile anlamlı ilişki saptanmamıştır. Lojistik regresyon analizinde patolojik EPU'yu öngörmede kesme değerlerinin üzerinde yer alan hastalarda, kesme değerlerinin altında kalan hastalara kıyasla, serum PSA değeri için yaklaşık 2,6 kat (OO:2.621, %95 GA: 1.654-4.715); PSA dansitesi için yaklaşık 4.6 kat (OO: 4.591; %95 GA: 2.708–7.782); İTV için yaklaşık 6,3 kat (OO: 6.303; %95 GA: 3.654–10.873), TKTU için yaklaşık 6.7 kat (OO: 6.704; %95 GA: 4.135–10.870) artmış risk saptanmıştır. MRG bulgularından kapsülde bombeleşme bulunan hastalar için yaklaşık 7 kat (OO:7.363, %95 GA 4.577-11.845); kapsül düzensizliği bulunan hastalar için yaklaşık 8.5 kat (OO: 8.464, %95 GA 5.154-13.899); direkt EPU bulgusu için yaklaşık 26 kat (OO: 25.942, %95 GA 6.219–108.212); RPA obliterasyonu için yaklaşık 2.6 kat (OO:2,633; %95 GA:1,587-4,368) , NVD tutulumu için ise EPU açısından yaklaşık 12 kat artmış risk hesaplandı (OO:11.888, %95 GA 3.611 – 39.136). PCS'yi öngörmeye yönelik yapılan regresyon analizinde kesme değerlerinin üzerinde yer alan hastalarda, kesme değerlerinin altında kalan hastalara kıyasla, serum PSA değeri için yaklaşık 4,5 kat (OO:4.484, %95 GA:1,995-10.077); PSA dansitesi için yaklaşık 2.5 kat (OO:2.462, %95 GA: 1,381-4.391); İTV için yaklaşık 2,3 kat (OO: 2,31; %95 GA: 1,292–4,121), TKTU için yaklaşık 2 kat (OO:2,035, %95 GA: 1.158-3.575) artmış risk saptanmıştır. MRG bulgularından kapsülde bombeleşme bulunan hastalar için yaklaşık 1,8 kat (OO = 1.836; %95 GA: 1.228–3.343); kapsül düzensizliği bulunan hastalar için yaklaşık 1.9 kat (OO = 1.923; %95 GA: 1.539–2.882); direkt EPU bulgusu için yaklaşık 2 kat (OO: 2.207, %95 GA 1.142–4.264).); NVD tutulumu için ise PCS açısından yaklaşık 2 kat artmış risk hesaplandı (OO: 2.269, %95 GA 1.111–4.). RPA obliterasyonu ile ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. PCS pozitifliği ile tümör yerleşim bölgeleri arasındaki ilişki incelendiğinde, distal apeks yerleşimi PCS açısından en riskli lokasyon olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca AFMS bölgesi ve SZ-SV bileşkesi de PCS riskini artıran diğer lokasyonlardır. Buna karşılık lezyonun posterolateral yerleşiminin PCS riskinde ek bir risk oluşturmadığı bulunmuştur. Distal apeks xvii yerleşimli lezyonlarda apeks derinliği (AD) ölçümü ve apeks derinliğinin simfizis pubis yüksekliğine (AD/SPY) oranı, PCS oranlarıyla ile birlikte artış gösteren parametrelerdendir. Sonuç olarak, prostat kanserinin lokal evrelemesinde en etkili ve non-invazif görüntüleme yöntemi olan prostat MRG'de hem EPU hem de PCS öngörüsünde değerlendirdiğimiz parametreler, tek başına karar verici olmaktan uzak olmakla birlikte, bu bulgular bir arada yorumlandıklarında önemli klinik fayda sağlayabilirler. NCI EPU derecelendirme sistemi, patolojik EPU'yu öngörmede iyi bir performans göstermektedir. T evreleme sisteminde kullanılan bulguların tamamı, bizim çalışmamızda da patolojik EPU öngörüsünde istatistiksel olarak anlamlı parametreler olarak bulunmuştur. Bu evreleme sisteminde kullanılan erken ve geç bulgulara ait parametreler, puanlama sistemine göre düşük ve yüksek riskli alt gruplara ayrılacak incelendiğinde, patolojik EPU'yu öngörmede tanısal performansı yüksek, klinik pratikte uygulanabilir alternatif bir değerlendirme yöntemi sağlamaktadır. Preoperatif MRG'de EPU öngörüsünde kullanılan parametrelerin önemli bir kısmının, daha düşük oranlarla da olsa PCS öngörüsünde de anlamlı bulunması, bu parametrelerin PCS öngörüsünde de dikkate alınması gerektiğini ortaya koymuştur. Ayrıca PCS öngörüsünde AD ve AD/SPY oranı gibi anatomik ölçümlerin de ek fayda sağlayabileceği görülmüştür.
Özet (Çeviri)
The aim of this retrospective study is to evaluate the ability of preoperative prostate magnetic resonance imaging (MRI) findings to predict pathological extraprostatic extension (EPE) and positive surgical margins (PSM) in prostate cancer patients who underwent laparoscopic radical prostatectomy (LRP), to assess the diagnostic performance of grading or staging systems used for EPE prediction, to investigate the role of MRI-detectable features in predicting PSM, and to analyze the relationship between PSM and other parameters such as lesion location and pelvic anatomical measurements. After obtaining local ethics committee approval, 357 of 623 patients who underwent LRP between December 2017 and December 2024 were included in the study based on the following criteria: having a preoperative prostate MRI obtained at our center within six months before surgery, meeting the minimum technical standards of PI-RADS v2, and no history of prostate-targeted therapy prior to MRI or surgery. Radiological assessments were performed by a fourth-year radiology resident trained in prostate MRI and a radiologist with 27 years of experience in uroradiology, both blinded to histopathological results, through consensus reading. Clinical data included serum PSA levels and ISUP grade determined by biopsy, while imaging measurements included prostate volume and PSA density. Based on index lesions, parameters such as tumor-capsule contact length (TCCL), index tumor volume (ITV), capsular bulging, capsular irregularity, neurovascular bundle (NVB) involvement, rectoprostatic and angle obliteration (RPA), and direct signs of EPE were analyzed. Cutoff values for PSA, PSA density, TCCL, and ITV were determined through ROC analysis, and these parameters were categorized based on the cutoffs for risk analysis using odds ratios (OR) in predicting pathological EPE and PSM. Sensitivity, specificity, negative predictive value (NPV), and positive predictive value (PPV) were calculated for each finding. The diagnostic performances of the EPE grading system and the T staging system were evaluated in EPE prediction. The findings of the T staging system were initially grouped as early or late features, and then classified into low- and high-risk subgroups based on a scoring system. The relationships of these four subgroups with pathological EPE were analyzed. The median values for the 357 patients included were: age 62 (range, 51–78), prostate volume 44.06 cc (range, 13–201), serum PSA 11.62 ng/ml (range, 1.26–96), PSA density 0.36 ng/ml/cc (range, 0.03–2.8), ITV 2.06 cc (range, 0.03–35.95), and TCCL 15.00 mm (range, 0–77). The most common biopsy ISUP group was ISUP 2 (47.9%), followed by ISUP 3 (17%), ISUP 1 (19%), ISUP 4 (6.1%), and ISUP 5 (9.8%). Pathological examination revealed EPE in 199 patients (55.7%) and PSM in 59 patients (16.5%). MRI findings showed capsular bulging in 206 patients (57.7%), capsular irregularity in 171 (47.8%), RPA obliteration in 97 (27.1%), VPA obliteration in 77 (21.5%), and direct EPE in 59 (16.5%). According to the EPE grading system, 89 patients (24.9%) were classified as grade 0, 84 (23.5%) as grade 1, 125 (35%) as grade 2, and 59 (16.5%) as grade 3. Lesion locations with potentially significant PSM risk included the distal apex (23.8%), posterolateral region (53.5%), anterior fibromuscular stroma (11.2%), and the central zone–seminal vesicle junction (22.1%). The area under the curve (AUC) values in ROC analysis were 0.801 and 0.814 for early and late T-staging signs, respectively, and 0.829 and 0.870 for the EPE grading system alone and combined with clinical data, respectively, showing good performance in predicting EPE. Median PSA and PSA density were significantly higher in patients with pathological EPE and PSM. For EPE prediction, the AUC for PSA was 0.669 (cutoff 9.28 ng/ml; sensitivity 52.8%, specificity 73.42%) and for PSA density 0.719 (cutoff 0.14 ng/ml/cc; sensitivity 73.87%, specificity 61.15%). For PSM, the AUC for PSA was 0.587 (cutoff 19.72 ng/ml; sensitivity 27.12%, specificity 91.61%) and for PSA density 0.621 (cutoff 0.264 ng/ml/cc; sensitivity 44.1%, specificity 76.8%). ITV was significantly higher in patients with EPE and PSM; the AUC for EPE prediction was 0.758 (cutoff 1.512 cc; sensitivity 67.3%, specificity 70.9%), and for PSM prediction it was 0.621 (cutoff 2.058 cc; sensitivity 61%, specificity 62%). Median TCL was 20 mm in patients with EPE versus 11 mm in those without, and 19 mm in those with PSM versus 12 mm in those without. The AUC for TCCL in predicting EPE was 0.781 (cutoff 13 mm; sensitivity 79.9%, specificity 63.3%) and for PSM it was 0.642 (cutoff 20 mm; sensitivity 49.15%, specificity 69.8%). For EPE prediction, capsular bulging showed 71% sensitivity, 67% specificity, 74% PPV, and 70% NPV; capsular irregularity 67%, 76%, 78%, and 65% respectively; direct EPE 28%, 97%, 93%, and 52%; RPA obliteration 37%, 84%, 75%, and 51%; NVB involvement 21%, 97%, 91%, and 50%. For PSM prediction, capsular bulging showed 77.9% sensitivity, 46.3% specificity, 22.3% PPV, and 91.4% NPV; capsular irregularity 72.9%, 57.0%, 25.1%, and 91.4%; direct EPE 27.1%, 85.6%, 27.1%, and 85.6%; NVB involvement 22%, 88.9%, 28.3%, and 85.2%; RPA obliteration was not significantly associated with PSM. In logistic regression, risks for EPE were significantly higher above the cutoff values: PSA (OR 2.621; 95% CI: 1.654–4.715), PSA density (OR 4.591; 95% CI: 2.708–7.782), ITV (OR 6.303; 95% CI: 3.654–10.873), and TCL (OR 6.704; 95% CI: 4.135–10.870). MRI findings associated with increased EPE risk included capsular bulging (OR 7.363), capsular irregularity (OR 8.464), direct EPE (OR 25.942), RPA obliteration (OR 2.633), and NVB involvement (OR 11.888). For PSM prediction, increased risks were found for PSA (OR 4.484), PSA density (OR 2.462), ITV (OR 2.31), TCCL (OR 2.035), capsular bulging (OR 1.836), capsular irregularity (OR 1.923), direct EPE (OR 2.207), and NVB involvement (OR 2.269), while RPA obliteration was not significant. Among lesion locations, distal apex was the highest risk site for PSM, followed by the AFMS region and the CZ–SV junction; posterolateral location was not associated with increased risk. In distal apex lesions, apex depth (AD) and the apex depth/symphysis pubis height (AD/SPH) ratio correlated with PSM rates. In conclusion, although none of the individual MRI parameters evaluated for EPE and PSM prediction are independently decisive, their combined interpretation may provide substantial clinical benefit. The NCI EPE grading system demonstrates good predictive performance, and all T-staging features were statistically significant for EPE prediction. Subgroup analysis xxi based on early and late T-staging findings and a scoring system offers a clinically applicable and diagnostically strong method. The fact that many EPE-predictive MRI parameters were also associated with PSM, though to a lesser extent, highlights their relevance in PSM prediction. Additionally, anatomical measurements such as AD and AD/SPH ratio may offer supplementary value in predicting PSM.
Benzer Tezler
- Üretra koruyucu yöntem ile radikal prostatektomi yapılan hastalarda, korunan üretra boyunun kontinans ve onkolojik sonuçlara etkisi
Patients with urethral protection method radical prostatectomy, the effect of protected urethral neck on continence and oncological results
MEHMET FEYİZ ALTINSOY
- Robotik radikal prostatektomi uygulanan prostat kanseri tanılı hastalarda üriner inkontinans gelişimini etkileyen faktörlerin belirlenmesi ve önlenmesi için bir risk skoru modelinin geliştirilmesi
Developing a risk score model to determine and prevent factors affecting the development of urinary incontinence in patients diagnosed with prostate cancer undergoing robotic radical prostatectomy
METİN MOD
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2024
ÜrolojiSağlık Bilimleri ÜniversitesiÜroloji Ana Bilim Dalı
DR. HASAN SAMET GÜNGÖR
- Hacettepe Üniversitesi ameliyathanelerinde 2018-2021 yılları arasında alınan robotik prostatektomi vakalarının anestezi yönetimi ve perioperatif komplikasyonlar açısından retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of robotic prostatectomy cases performed in Hacettepe University operating theaters between 2018-2021 in terms of anesthesia management and perioperative complications
KASIM AYDOĞDU
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2022
Anestezi ve ReanimasyonHacettepe ÜniversitesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
PROF. DR. ŞENNUR UZUN
- Laparoskopik radikal prostatektomide sabit ve kişiselleştirilmiş soluk sonu pozitif basınç uygulamalarının karşılaştırılması
Comparison of fixed and personalized positive end-expiratory pressure applications in laparoscopic radical prostatectomy
SÜMEYRA DENİZ
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2020
Anestezi ve ReanimasyonPamukkale ÜniversitesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
PROF. DR. ERKAN TOMATIR
- Laparoskopik radikal prostatektomi uygulanan hastaların cerrahi, onkolojik ve fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi
The evaluation of oncologic and functional results of first 140 patients' two years followings who are applied laparoscopic radical prostatechtomy
MURAT UÇAR